Informasi Pemohon

NAMA LENGKAP *

Isi nama lengkap anda sesuai dengan tanda pengenal, cth. Fulan bin fulan

PEKERJAAN *

JENIS KELAMIN *

TIPE *

Pilih tipe pemohon sesuai dengan data yang anda miliki.

NAMA BADAN *

Isi nama badan hukum sesuai dengan dokumen badan hukum anda, cth. PT. Bonafide Sentosa

NO AKTA *

Isi nomor akta badan hukum sesuai dengan dokumen badan hukum anda.

NO KTP *

Isi nomor tanda pengenal seperti yang tertera pada tanda pengenal anda, cth. 31720309910870008

ALAMAT *

Isi alamat anda seperti yang tertera pada tanda pengenal anda, cth. Jl. Mangga No. 2, RT/RW 002/002, Desa/Kel Tugu, Kab/Kota Jakarta Barat

NO. TELEPON *

Isi nomor telepon whatsapp atau telepon genggam anda dan pastikan masih aktif sehingga kami dapat menghubungi anda, cth. 081187654321

EMAIL *

Isi alamat email anda, cth. [email protected]

Tgl Lahir *

Isi tanggal lahir anda

PENDIDIKAN TERAKHIR *

Pilih tipe pemohon sesuai dengan data yang anda miliki.

Informasi Permohonan

Cara Memperoleh Informasi

Cara Mendapatkan Salinan Informasi

Informasi Publik Yang Diminta ( maksimal 5 informasi publik )
No.	Informasi Publik
1	Informasi yang diminta Alasan permintaan informasi